par son expertise médicale, technique et scientifique indépendante relative à la qualité des soins et à la sécurité des patients et à la gestion des risques, accompagne, si besoin, les professionnels de santé concernés par un EIGS dans l'analyse de cet événement et aide tous les acteurs, y compris non soignants (établissements de santé, établissements et services médico-sociaux, professionnels de santé en ville, etc.) à s'approprier cette culture : analyse approfondie des causes d'un EIGS, réalisation de retours d'expérience, mise en œuvre d'actions de formation sur le retour d'expérience et déploiement

analyser les modalités d'organisation et les pratiques professionnelles à l'origine des faits

mentionnées à l'article L. 1413-14 du code de la santé publique relevant de son champ de compétences et de proposer aux autorités sanitaires toute mesure utile pour y remédier

3. Le rôle des ARS pour assurer la gestion des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)

En pratique, nous invitons les ARS à se mobiliser sur les 3 axes suivants

Culture de la déclaration

Promouvoir l'engagement des professionnels de santé et des directeurs d'établissements dans une démarche de déclaration des événements indésirables associés aux soins, quelle que soit leur gravité

Inciter à la protection des personnels concernés par un EIGS vis-à-vis des sanctions administratives et disciplinaires

par exemple en promouvant l'adoption de « chartes de confiance » au sein des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux et des autres structures afin de lever les freins à la déclaration (cf. annexe 3 de cette instruction)

Favoriser le développement de la culture de sécurité (informations sur l'impact des facteurs humains et organisationnels sur les résultats des soins, sur l'impact de la qualité du travail en équipe et de la communication, etc.)

Appui à la gestion de l'EIGS

S'appuyer sur une structure régionale d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients (SRA), mise en place dans le cadre des articles R. 1413-74 et suivants, et en fonction de la nature de l'EIGS, faire aussi appel à une ou d'autres structures régionales de vigilance et d'appui, également membres du réseau régional de vigilance et d'appui

de besoin, d'autres démarches relatives à la qualité et la sécurité des soins existantes, obligatoires ou non